집행정지신청서
접수번호		접수일
사건명
신청인	성명
	주소
피신청인
신청 취지
신청 원인
소명 방법
「행정심판법」 제30조제5항 및 같은 법 시행령 제22조제1항에 따라 위와 같이 집행정지를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○행정심판위원회 귀중

증거서류(증거물)

1. 갑 제1호증